Inschrijven

Persoonsgegevens zwangere

Roepnaam *

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Burgelijke staat *
GehuwdGescheidenOngehuwdSamenwonendOnbekendWeduweLAT relatieGeregistreerd partnerschapAlleenstaandOverig

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Contactgegevens

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering

Polisnummer

Verloskundige anamnese

Eerste dag laatste menstruatie

Regelmaat van de cyclus
Regulair, 26-33 dagenRegulair, korter dan 26 dagenOligomenorrhoe, langer dan 33 dagenIrregulairAmenorrhoeOnbekend

Duur van de cyclus

in dagen

Voorafgaande anticonceptie
GeenPilSpiraal, IUDCondoomPrikpilSterilisatie vrouwSterilisatie manAndere barrière methodeKalender, Mucus, etc.OverigeImplanonNuvaringAnticonceptiepleisterCerazette

Stopdatum anticonceptie

Aantal zwangerschappen

Aantal bevallingen

Aantal miskramen

Aantal abortussen

Aantal kinderen

Geplande zwangerschap
GeplandNiet geplandOngewenstNiet gepland, wel gewenstOnbekend

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons privacybeleid. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.